კვერცხუჯრედის დონორების ფორმა

პირადი მონაცემები

ოჯახის წევრები

ასაკი თვალის ფერი სიმაღლე თმის ფერი სისხლის ჯგუფი ეროვნება
დედა
მამა
ბაბუა (დედის მხრიდან)
ბებია (დედის მხრიდან)
ბაბუა (მამის მხრიდან)
ბებია (დედის მხრიდან)
არის თუ არა უნაყოფობის შემთხვევა თქვენს ოჯახში?
განათლება

ორსულობის ისტორია

მშობიარობა:
ბუნებრივი
საკეისრო
აბორტი
გარე ორსულობა
გაგიკეთებიათ თუ არა კვერცხ უჯრედის დონაცია მანამდე?
ატვირთეთ სურათები (სავალდებულოა მინიმუმ 1 სურათი) *