სპერმის დონორის ფორმა

პირადი მონაცემები

ოჯახის წევრები

ასაკი თვალის ფერი სიმაღლე (სმ) თმის ფერი სისხლის ჯგუფი ეროვნება
დედა
მამა
ბაბუა (დედის მხრიდან)
ბებია (დედის მხრიდან)
ბაბუა (მამის მხრიდან)
ბებია (დედის მხრიდან)
არის თუ არა უნაყოფობის შემთხვევა თქვენს ოჯახში?
განათლება
ყოფილხართ თუ არა სპერმის დონორმი აქამდე

სამედიცინო კითხვები:

გთხოვთ მონიშნოთ და მიუთითოთ რიცხვი თუ ოდესმე გქონიათ ჩამონათვალიდან რონმელიმე :

თირკმლის დაავადება
სისხლის დაავადება
სიფილისი
შიდსი
ფლებიტი
ჰერპესი
დიაბეტი
ჰეპატიტი
ჭარბთმიანობა
გულის დაავადებები

სხვა კითხვები:

დეპრესია
შფოთვა
კვებისმიერი დარღვევა
მანიაკალური დეპრესია
შიზოფრენია
სუიციდის მცდელობა
თუ ყოფილხართ როდესმე კონსულტაციაზე: ფსიქოლოგთან, ფსიქიატრთან ან სოციალურ მუშაკთან

ოჯახის სამედიცინო ისტორია:

არის თუ არა რამე გენეტიკური დარღვევა თქვენს ოჯახში
ატვირთეთ სურათები (სავალდებულოა მინიმუმ 1 სურათი) *