სუროგაციის ფორმა

პირადი მონაცემები

სოციალური და პირადი მონაცემები

თუ ეწევით სიგარეტს
იღებთ თუ არა ალკოჰოლს და გქონიათ თუ არა მასთან დაკავშირებული პრობლემა
გაქვთ თუ არ რაიმე სამართლებრივი დარღვევა და თუ გქონიათ რაიმე მაგდაგვარი პრობლემა როდესმე?

სუროგაციასთან დაკავშირებული კითხვები

იციან თუ არა თქვენი გადაწყვეტილების შესახებ თქვენმა ახლობლებმა?
მშობიარობა:
ბუნებრივი
საკეისრო
აბორტი
გარე ორსულობა

სამედიცინო კითხვები:

გთხოვთ მონიშნოთ და მიუთითოთ რიცხვი თუ ოდესმე გქონიათ ჩამონათვალიდან რონმელიმე :

თირკმლის დაავადება
სისხლის დაავადება
სიფილისი
შიდსი
ფლებიტი
ჰერპესი
დიაბეტი
ჰეპატიტი
ჭარბთმიანობა
გულის დაავადებები

სხვა კითხვები:

დეპრესია
შფოთვა
კვებისმიერი დარღვევა
მანიაკალური დეპრესია
შიზოფრენია
სუიციდის მცდელობა
თუ ყოფილხართ როდესმე კონსულტაციაზე: ფსიქოლოგთან, ფსიქიატრთან ან სოციალურ მუშაკთან
ატვირთეთ სურათები (სავალდებულოა მინიმუმ 1 სურათი)